冷雨敲窗

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學術學習心得

今天禮拜三，有安非他命與嗎啡的檢測，所以早上要多做這兩個項目的品管。檢測這兩個項目時，還會檢測檢體中的Creatinine，才能確定這只檢體真的是尿液。這個門診常常有人送綠茶或是水來蒙混，所以要留心。

下午學習了CCR，也就是Creatinine的廓清率，用來評估腎臟的過濾能力。其計算公式為：(1.48/體表面積)×(24小時總尿量/1440)×(尿中creatinine/血中creatinine濃度)。通常腎功能越差的人，creatinine的廓清率會越低。

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今天禮拜三，有安非他命與嗎啡的檢測，所以早上要多做這兩個項目的品管。檢測這兩個項目時，還會檢測檢體中的Creatinine，才能確定這只檢體真的是尿液。這個門診常常有人送綠茶或是水來蒙混，所以要留心。

下午學習了CCR，也就是Creatinine的廓清率，用來評估腎臟的過濾能力。其計算公式為：(1.48/體表面積)×(24小時總尿量/1440)×(尿中creatinine/血中creatinine濃度)。通常腎功能越差的人，creatinine的廓清率會越低。

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今天是在生化組的第一天，觀摩的是一般檢體。生化組的作業流程是，早上先檢查儀器的狀態，看有哪些試劑可能會不夠，需要先補充，因為機器如果做到一半試劑就用完了，停機再開會很花時間；還有需要注意不同項目須做校正的時間不同，所以要查詢前一個班在什麼時候做了哪些較正。確認完儀器的狀態後上品管，符合品管規則才可操作檢體。檢體前處理的部分，需注意檢體是否已完全clot，不然離心離不下來，可能會使機器吸到凝塊而堵塞。

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今天進實驗室時學姊已經帶完品管了，還有清潔儀器的部分沒有看到，希望明天可以看到。

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今天來了很多支體液，包含腹水與胸水，有自己操作。收到體液後簽收，將部分原液分裝至塑膠管，1500rpm離心5分鐘，取上清液做生化項目，包括glucose、LDH、Cl、Total protein四項，在上生化時需注意，不可讓機器掃到我們自己貼的條碼；至於原液，除了記錄外觀，還有用來檢測酸鹼值(使用gas機台)、比重及細胞計數(使用S-Y Slide)。作細胞分類則使用沉渣，做好抹片後染Liu’s stain，以顯微鏡觀察是否有惡性細胞，並且計數100顆白血球，計算neutrophil與lymphocyte的比例。

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在鏡檢組覺得時間過得很快，因為這個組別要做的項目很繁雜，目前待了5天還有些項目沒有遇到(如登革熱、rotavirus)，總覺得還有很多還沒學到或是還沒學好的事務。像是在看尿沉渣的照片，有時候會沒注意到少量的細菌，或是比較小顆的紅血球。不過也有進步的地方，之前有的時候會把皺縮的紅血球和白血球搞混，後來看的比較多了，就比較不會被電腦判讀的結果誤導。

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今天實際操作了鏡檢組的各種品管，包含URISYS 2400、COBAS 6500、糞便潛血化學法、懷孕試驗。其中COBAS 6500的QC2(濃度高者)做第一次品管沒有過，於是學長後來換成尖底的管子，再充分混合均勻後有過。高濃度的品管液由於裡面含的物質比較多，比較容易會卡在管壁或是塑膠尿管底部，在使用Dropper混合的時候，吸起來再擠出液體時要沖到管壁，可以使品管液更加均勻。

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今天是來到鏡檢組的第四天，算是比較完整地跑過整套流程了。看別人做跟自己操作的感覺差很多，前三天看學姐們飛速完成wash、倒機器垃圾、換耗材、上品管、match品管資料，對於一些小細節其實沒有很了解到底是怎麼做的，直到自己要做的時候才發現問題在哪裡。一開始要自己去做不熟悉的事情時壓力很大，很怕犯錯，但現在好像比較習慣這種「不確定自己這麼做是不是對的，總之先去做做看再說」的感覺了。雖然畏懼犯錯，但只用看的很難進步，很感謝學長願意花時間手把手看著我執行各種業務。

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今天一早wash了兩台機器。URISYS 2400要把洗劑放在STAT的地方，螢幕上需要點選[WASH]，而COBAS 6500則是使用設定好用來wash的rack直接上機即可。

今天還有操作精液檢體，觀察半小時與一小時的液化情形，並且在液化後測酸鹼值、計數、型態、運動性、是否有紅血球或白血球等。在計數和觀察運動性的部分，我覺得我數得很慢，應該要再加強。

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今天上午主要學習KYOWA-HM-JACK。它是以抗原-抗體結合的方式來偵測肉眼無法察覺的潛血，其特異性較化學法更高，較不會受到干擾。其操作的時間為每個禮拜二和五，採檢需使用專用的採便盒，在操作檢體前要先讓儀器wash兩次，然後操作品管，品管正常才可上檢體。在擺放檢體時要注意，已經放過negative control的位置需要空下來；還有在放檢體架時須注意軸心有沒有對齊，以免儀器故障。在上完全部檢體後，配合國健署的調查，需要統計陽性率並記錄下來，最後再將檢體入庫，並將到期的檢體銷毀。

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天是第一天輪到鏡檢，觀摩學姊發報告，包含尿液、糞便、胸水、關節液、腦脊髓液、精液。在簽收檢體的部分，門診放在檢體放置處的尿液已經簽收過了，但若是病房的檢體(檢驗單上有床號者)需要刷單號予以簽收；在尿液的部分，需要注意用於細菌培養者與尿液常規之容器是否正確。培養用的檢體需以無菌痰盒承裝，不可用一般的尖底塑膠管。另外也要注意太嚴重的血尿，需要先經過離心再上機，以免機器做不出來，又要花時間重新上機。

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今天早上人還很多的時候，叫到一個小孩，非常害怕抽血，一直大吼大叫，非常不配合，所以我直接尋求學長姐的幫忙。那個小孩抽完離開後，學姊分享遇到這種小孩的一些應對方法。小孩會掙扎的話，一定要請家長固定好，不能只是用抓的，手臂如果會轉，就要壓在桌上，否則很危險。如果小孩連椅子都不肯坐上來，也可以請家長先帶去旁邊溝通，先抽其他病人，等小孩情緒上比較冷靜時再抽。

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今天比昨天更早開始抽血，多學到的事情有：外送必須獨立抽，外送幾個項目就要多抽幾管，而且必須抽滿，要自己印條碼貼在管子上；如果不是今天要看報告，是要回家採檢(如尿液、糞便檢體)，在前台的螢幕上要把該選項取消；有的門診病人需要當天看報告，但是醫生的order開成[一般]時，需要在螢幕上改成急作，並且印標籤，把黃頭管換成綠頭管；住院的病人一律為急作。

 在抽血技術的方面，學到抽手背的話，可以請病人輕輕握拳，但不能太用力，以免血管被繃太緊而扁掉。

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今天一整天都待在抽血櫃檯，命中率比第一天高，因為開始抓到什麼是「有戳到靜脈」的感覺，如果一開始下針有一點誤差，也慢慢敢稍微在裡面找了，還有一些細節的改善，像是把枕頭擺在適合的位置，讓病人的手臂放在上面的時候不易內彎、要下針的時候把該處的皮膚稍微繃緊，以防血管被針擠開、如果下針的地方正確，可以讓針進去一點，換管或是病人往後縮的話比較不會跑掉。

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坐在抽血櫃台看到人一多就很緊張，結果一心急反而更不精準，綁止血帶還會夾到自己的手套，明明知道應該要穩住心態才對，不想因為自己的挫折白白害病人多遭受疼痛，但最後還是在充滿罪惡感的情緒中下班。

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今天實際操作了急診與病房的心電圖，覺得相較於門診，操作的難度比較大，因為病人身上常常有許多管線，或是有截肢，比來檢驗科報到的病人有更多需要注意的地方。在急診做心電圖時，應先講出床號再問病人姓名，避免做錯床，也要記得掃病人手環的二維條碼做辨識，在操作的過程中應拉上布幕，維護病人的隱私。

下午的時候在前台學習收檢與人工報到。收到檢體應注意檢體上的資訊與檢驗單是否相符，沒有問題才可以刷SID條碼在電腦上簽收，並將條碼一張貼在檢體(病患的名字要露出)，另一張貼在檢驗單上；人工報到則是刷申請單號，再將條碼貼在正確的項目上，如果是留尿液，要注意記得跟病人做衛教。

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今天上午做心電圖，可能是禮拜一的關係，病人幾乎沒停過。雖然只做了一個上午，但已經把V1~V6的顏色背起來了，依序是紅→黃→綠→藍→橘→紫。還有在OPD做心電圖的流程:先叫號，看到病人的名字後簽收，將條碼貼在檢驗單上，做檢驗前要先確認病人的身分，做完後將報告列印出來，把另一張條碼貼在報告上，與檢驗單分別歸檔，並且將報告傳送到醫生那邊，就可以在電腦螢幕上按完成。而住院病人沒有健保卡，所以要更加注意病人辨識的環節，在做心電圖前要掃病人手環上的QR code及檢驗項目的條碼，才能完成病人辨識後存檔。

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原來病房和急診室的心電圖也是我們要推機器去做的。今天有和學姐上去病房一次，覺得醫院的建築結構好像迷宮啊!之後應該要找時間研究一下醫院的地圖，以免之後要上病房抽血和作心電圖花太多時間在找路上。

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今天是在血庫的最後一天，一些血品的出庫我已經可以比較通順地通知病房來領了，先看領血單位是哪裡，通知的時候講床號與病患姓名，還有是哪些血品要領取，如果剛好有同一單位的輸血單可以一併通知，最後還要記錄被通知者的卡號，才能將血品出庫；另外現在也能回答一些比較單純的問題了，覺得好像達成了某種成就。

今天看SOP裡面提到開封過沒輸完的血品，有些好奇，向學姊詢問，才知道原來輸血前會幫血袋秤重，若沒有輸完的話會再秤一次，這樣就可以得知病人究竟輸了多少的量。新得到了一個知識。

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今天是在血庫的最後一天，一些血品的出庫我已經可以比較通順地通知病房來領了，先看領血單位是哪裡，通知的時候講床號與病患姓名，還有是哪些血品要領取，如果剛好有同一單位的輸血單可以一併通知，最後還要記錄被通知者的卡號，才能將血品出庫；另外現在也能回答一些比較單純的問題了，覺得好像達成了某種成就。

今天看SOP裡面提到開封過沒輸完的血品，有些好奇，向學姊詢問，才知道原來輸血前會幫血袋秤重，若沒有輸完的話會再秤一次，這樣就可以得知病人究竟輸了多少的量。新得到了一個知識。

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今天除了做試劑的品管、備血、血品出庫外，還有看學姊將捐中團供的血品入庫。捐中送血來後應該立刻清點血品的項目及數量是否正確，如有不符應盡快與捐中聯繫，以免日後不易追溯。另，今天有比較特別的項目，是剛出生的嬰兒血型鑑定與一支抗體篩檢陽性的檢體抗體鑑定。嬰兒臍帶血中之抗體來自母親，故在做血型鑑定時只做cell typing。如果多做serum typing的結果可能會與cell typing衝突，因為母親與嬰兒的血型不一定相同；抗體鑑定的部分，需要用傳統的三相法，來確定病人擁有哪一些抗體，在挑選血品時必須避開，以免發生輸血反應。

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今天血庫要處理的檢體較少，下午的時候上了採血的課程。距離實習時抽血間隔了幾個月的時間，再次抽真人時還是會緊張，也還沒習慣這裡的抽血櫃檯。在實習的時候沒有使用過蝴蝶針，也沒有抽過手背，實在很擔心下禮拜被我抽到的病人，希望不會造成別人的心裡陰影。不過這裡不用抽gas，倒是鬆了一口氣。

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今天順利地完成了試劑的品管，接著就開始做備血與交叉試驗，比前一天熟悉許多。在備血的流程中要做抗體篩檢，使用的是MP法，合血的交叉試驗也是，在最後用顯微鏡看是否有凝集的步驟，一開始調焦距都要調很久才看得到紅血球，在上午做了幾個檢體之後，終於找到訣竅，在下午的時候就快了許多。原來之前在看的時候會不自覺地把試管越推越旁邊，導致視野在沒什麼液體的地方，才會沒看到紅血球，發現這個問題之後速度就進步了，覺得很高興。

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在操作備血與合血的操作上目前應無太大問題，在使用血庫系統上也比較熟悉了，現在大概剩下打電話通知領血是最困難的了－－我還沒有辦法看到領血單位就馬上背出電話號碼，這個部分可能還需要更多的經驗累積才行。

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今日實際操作了血庫的品管、血型檢驗、交叉試驗、不規則抗體篩檢、血品的出庫，並且跟學姊一起去急診室派車，初步認識了叫血的流程，也有自己點按電腦的血庫系統，另外還有大概認識醫院的分機編碼規則。

在操作有發現手勢的不同亦會影響價數的判讀。實際做過後發現，血球血型的凝聚力較強，搖得稍微大力一點可能不會散掉太嚴重，但是在做血漿血型與抗體篩檢時就需要更小心，應用畫圓的方式轉動手腕，而不能大力左右搖，否則可能會把較弱的凝集給搖散，導致偽陰性的結果。

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今天是來到血庫組的第一天，認識了血庫的業務流程，如白班早上一來要檢查是否有交班的事情、登記三台冰箱的溫度並檢查運作是否正常、審核前一個班的儀器保養紀錄、做試劑的品管、清潔工作環境等；還有血庫會收到的單子：備血單、領血單、寄血單等。今天還有觀摩學姊使用血庫的電腦系統，尚未自己操作過，並利用空檔閱讀各種血品的SOP。

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之前實習輪到血庫恰好是過年前，有許多病人趕著輸完血回家過年，那時實習生純做血型幾乎是坐在桌子前就沒空起來了；但現在看學姊，禮拜一除了當天的事務還要處理六日的事情，也是忙到沒什麼空檔起身，而且血庫不容許任何一點錯誤，感覺是壓力很大的組別。希望明天有機會可以實際操作，分擔線上學姊的工作。

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今天是第一輪在血液組的最後一天，所以又重新將血液組一整天的流程複習一次：白班一早來先與大夜的同事交班，從冰箱中把品管液拿出來回溫，可以趁等待的時間確認儀器的狀態，包含試劑是否足夠、壓力是否正常，和丟棄用過的反應管、讓儀器清洗管路與Probe等。品管液都要確定已經混合均勻才可上機，檢察品管合格後才可以做檢體；有空檔的時候可以把做完的檢體入庫，下午的時候銷毀到期的檢體。到了接近下班的時間，要注意是否有需要交班的事項，可以打在檢驗科的系統上。

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今天大部分的時間都在把沒看完的血片數完。剛好挑到白血球很少的血片，數了很久才數的到一百顆，覺得很挫折。等到實習生數完他們的二十片後，我才有顯微鏡可以用，再加上我一開始沒有想到其實可以用400倍數就好，讓學姊陪我到快7點才能走，實在感到很愧疚，也很感謝學姐願意犧牲自己的時間手把手地教我認血球。